Aanmelden via ZorgDomein

Werkt u met ZorgDomein? Meldt uw cliënt dan snel en eenvoudig aan via ZorgDomein. U hoeft het aanmeldformulier hieronder dan niet meer in te vullen. Uw cliënt krijgt vanuit ZorgDomein een bevestigingsbericht over het verdere proces na aanmelding. Werkt u niet met ZorgDomein? Vul dan onderstaand aanmeldformulier (samen met uw cliënt) in.

Format verwijsbrief

Format verwijsbrief

Om het aanmelden eenvoudiger te maken ontwikkelden we een format voor de verwijsbrief.

Download format verwijsbrief

Formulier

PsyQ Verwijzers Aanmeldformulier patiënten

Alle velden gemarkeerd met  zijn vereist.

Alle velden gemarkeerd met  zijn vereist.

Met behulp van dit formulier meldt u een patiënt digitaal aan bij PsyQ. Gelieve een geldige verwijsbrief (scan/foto) te uploaden en mee te sturen met het formulier.

Met behulp van dit formulier meldt u een patiënt digitaal aan bij PsyQ. Gelieve een geldige verwijsbrief (scan/foto) te uploaden en mee te sturen met het formulier.

Naam huisarts null
Telefoonnummer huisarts null
AGB-code huisarts null
Naam patiënt null
Telefoonnummer patiënt
Geboortedatum patiënt null
Woonplaats patiënt null
Waarmee kunnen wij uw patiënt helpen?
Heeft u voorkeur voor online behandeling?
Heeft u voorkeur voor online behandeling? null

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid